The profile of technical complaints related to infusion sets sold in Brazil and the impact on patient safety

Authors

  • Sonia Silva Ramirez Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, RJ https://orcid.org/0000-0003-0619-091X
  • Katia Chistina Leandro Fundação Oswaldo Cruz, Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde. Rio de Janeiro, RJ https://orcid.org/0000-0003-1151-7358
  • Michele Feitoza-Silva Fundação Oswaldo Cruz, Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Fundação Oswaldo Cruz, Instituto Aggeu Magalhães. Recife, PE https://orcid.org/0000-0003-2717-7239

DOI:

https://doi.org/10.29397/reciis.v16i4.3167

Keywords:

Infusion set, Patient safety, Technovigilance, Health surveillance, Risk management

Abstract

Infusion sets are medical devices that, when presenting quality deviations, can cause harm to a large number of people. This study aimed to evaluate the profile of technical complaint notifications made on the Notivisa System, developed by Anvisa – Agência Nacional de Vigilância Sanitária (National Agency for Health Surveillance), so as to discuss its impact on patient safety. By means of quantitative methodology, devices sold from 2016 to 2017 was evaluated, five years after the establishment of compulsory metrological certification. The main technical complaints referred to integrity problems (82.70%): mechanical defect, leaks, flow shutdown issues, fluid obstruction and detachment, packaging or labeling problems (8.54%) and presence of foreign bodies and dirt (7.97%). Such failures can interfere with diagnostic and/or treatment procedures such as the administration of chemotherapy drugs, antibiotics and also the transfusion process. Thus, the technovigilance is essential for health safety in the market, based on the identification of risks and the possibility of mitigating them, thus promoting the patient safety.

Author Biographies

Sonia Silva Ramirez, Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, RJ

Mestrado em Ciências pela Fundação Oswaldo Cruz.

Katia Chistina Leandro, Fundação Oswaldo Cruz, Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde. Rio de Janeiro, RJ

Doutorado em Ciências pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro.

Michele Feitoza-Silva, Fundação Oswaldo Cruz, Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Fundação Oswaldo Cruz, Instituto Aggeu Magalhães. Recife, PE

Doutorado em Ciências pela Fundação Oswaldo Cruz.

References

AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (Brasil). Manual de Tecnovigilância: abordagens de vigilância sanitária para produtos para saúde comercializados no Brasil. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2010. Disponível em: https://www.gov.br/anvisa/pt-br/centraisdeconteudo/publicacoes/produtos-para-a-saude/manuais/manual-de-tecnovigilancia-abordagens-de-vigilancia-sanitaria-de-produtos-para-a-saude-comercializados-no-brasil.pdf/view. Acesso em: 30 out. 2021.

AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (Brasil). Protocolo de segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos. Rio de Janeiro: Ministério da Saúde, [2021a]. Disponível em: https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/wp-content/uploads/2020/01/protoc_identificacaoPaciente.pdf. Acesso em: 01 set. 2021.

AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (Brasil). Resolução RDC nº 185 de 22 de outubro de 2001. Aprova o Regulamento Técnico que consta no anexo desta Resolução, que trata do registro, alteração, revalidação e cancelamento do registro de produtos médicos na Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 2001a. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2001/rdc0185_22_10_2001.pdf. Acesso em: 13 out. 2021.

AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (Brasil). Resolução RDC n. 36 de 25 de julho de 2013. Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, DF, n. 143, jul. 2013, p. 32-33. Seção I. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2013/rdc0036_25_07_2013.html. Acesso em: 15 out. 2021.

AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (Brasil). Resolução RDC n. 539 de 30 de agosto de 2021. Estabelece os requisitos mínimos de identidade e qualidade para os equipos de uso único de transfusão, de infusão gravitacional e de infusão para uso com bomba de infusão. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 2021b. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2020/rdc0539_30_08_2021.pdf. Acesso em 20 out. 2021.

ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS. NBR ISO 1135-4: Equipo de transfusão para uso médico. Rio de Janeiro: ABNT, 2014. (Parte 4: Equipos de infusão para uso único). Disponível em: https://www.normas.com.br/visualizar/abnt-nbr-nm/31166/abnt-nbriso1135-4-equipamentos-de-transfusao-para-uso-medico-parte-4-equipos-de-transfusao-para-uso-unico. Acesso em: 17 out. 2021.

ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS. NBR ISO 8536-5: Equipamento de infusão para uso médico. Rio de Janeiro: ABNT, 2012a. (Parte 5: Equipos de infusão com bureta para uso único, alimentação por gravidade). Disponível em: https://www.normas.com.br/visualizar/abnt-nbr-nm/31988/abnt-nbriso8536-5-equipamento-de-infusao-para-uso-medico-parte-5-equipos-de-infusao-com-bureta-para-uso-unico-alimentacao-por-gravidade. Acesso em: 20 out. 2021.

ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS. NBR ISO 8536-8: Equipamento de infusão para uso médico. Rio de Janeiro: ABNT, 2011b. (Parte 8: Equipos de infusão para uso com bombas de infusão). Disponível em: https://www.target.com.br/produtos/normas-tecnicas/42845/nbriso8536-8-equipamento-de-infusao-para-uso-medico-parte-8-equipos-de-infusao-para-uso-com-bombas-de-infusao. Acesso em: 19 out. 2021.

ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS. NBR ISO 8536-8: Equipamento de infusão para uso médico. Rio de Janeiro: ABNT, 2012b. (Parte 8: Equipo de infusão para bombas de infusão). Disponível em: https://www.target.com.br/produtos/normas-tecnicas/42845/nbriso8536-8-equipamento-de-infusao-para-uso-medico-parte-8-equipos-de-infusao-para-uso-com-bombas-de-infusao. Acesso em: 22 out. 2021.

ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS. NBR ISSO 8536-4: Equipamento alimentação por gravidade. Rio de Janeiro: ABNT, 2011c. (Parte 4: Equipos de infusão para uso único, alimentação por gravidade). Disponível em: https://www.normas.com.br/visualizar/abnt-nbr-nm/27758/abnt-nbriso8536-4-equipamento-de-infusao-para-uso-medico-parte-4-equipos-de-infusao-para-uso-unico-alimentacao-por-gravidade. Acesso em: 19 out. 2021.

BELINCANTA, Mariana et al. Queixas técnicas submetidas ao Sistema de Notificação e Investigação em Vigilância Sanitária. Revista Eletrônica de Enfermagem, Goiânia, v. 20, p. 1-12, mar.-dez. 2018. DOI: https://doi.org/10.5216/ree.v20.49337. Disponível em: https://revistas.ufg.br/fen/article/view/49337. Acesso em: 05 ago. 2021.

COSTA, Aline Gonçalves da et al. Conhecimento dos Profissionais de Enfermagem sobre Segurança do Paciente Oncológico em Quimioterapia. Revista Brasileira de Cancerologia, Rio de Janeiro, v. 65, n.1, p 1-11, 2019. DOI: http://dx.doi.org/10.32635/2176-9745.RBC.2019v65n1.274. Disponível em: https://rbc.inca.gov.br/revista/index.php/revista/article/view/274/211. Acesso em: 07 ago. 2021.

COSTA, Vítor Henrique Ferreira; SANTOS, Bianca Gonçalves Costa; RIBEIRO, Ieler Ferreira. Análise das queixas técnicas de medicamentos contendo fluconazol registradas no sistema Notivisa no Brasil. Revista Multidisciplinar em Saúde, Fortaleza, v. 1, n. 1, p. 8, 2020. Trabalho apresentado no 1º Congresso Brasileiro de Ciências Farmacêuticas On-Line, 2020, Brasília, DF. Disponível em: https://editoraime.com.br/revistas/index.php/rems/article/view/93. Acesso em: 24 out. 2022.

FUNDAÇÃO SAÚDE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO (Brasil). Edital de Pregão eletrônico nº 87/2020: para registro de preços, para aquisição de insumos. Rio de Janeiro: Governo do Estado do Rio de Janeiro, 2021. Disponível em: http://www.fundacaosaude.rj.gov.br/fidelidade/wp-content/uploads/2021/04/SEI_ERJ-14499819-Edital-de-Licita%C3%A7%C3%A3o.pdf. Acesso em: 08 ago. 2021.

HOLSBACH, Léria Rosane; KLIEMANN NETO, Francisco Jose; HOLSBACH, Nicole. Utilização do instrumento de identificação de conhecimentos para administração segura de medicamentos com o uso de infusão automática. Revista Brasileira de Engenharia Biomédica, Rio de Janeiro, v. 29, n. 4, p. 353-362, 2013. DOI: https://doi.org/10.4322/rbeb.2013.034. Disponível em: https://www.scielo.br/j/rbeb/a/Z9QV8vRjrDNhsLzNbsnsB9F/abstract/?lang=pt. Acesso em: 21 ago. 2021.

INSTITUTO NACIONAL DE METROLOGIA, QUALIDADE E TECNOLOGIA (INMETRO). Portaria n. 461 de 18 de novembro de 2021. Aprova os requisitos de avaliação da conformidade para equipos de uso único de transfusão, de infusão gravitacional e de infusão para uso com bomba de infusão – consolidado. Diário Oficial da União, Brasília, DF, n. 218, p. 171, 18 nov. 2021. Seção 1. Disponível em: http://sistema-sil.inmetro.gov.br/rtac/RTAC002866.pdf. Acesso em: 06 jul. 2022.

JANUÁRIO, Letícia Helena. Equipos de infusão endovenosa – critérios de seleção utilizados por enfermeiros em um hospital de ensino de Belo Horizonte. 2011. 94 f. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) – Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2001.

KUWABARA, Cleuza Catsue Takeda; ÉVORA, Yolanda Dora Martinez; OLIVEIRA, Márcio Mattos Borges de. Gerenciamento de risco em tecnovigilância: construção e validação de instrumento de avaliação de produto médico-hospitalar. Revista Latino-Americana de Enfermagem, Ribeirão Preto, v.18, n. 5, p. 1-9, jul.-out. 2010. DOI: https://doi.org/10.1590/S0104-11692010000500015. Disponível em: https://www.revistas.usp.br/rlae/article/view/4243/5321. Acesso em: 01 ago. 2021.

MATTIA, Daiana de; ANDRADE, Regina de Andrade. Cuidados de enfermagem na transfusão de sangue: um instrumento para monitorização do paciente. Texto & Contexto – Enfermagem, Santa Catarina, v. 25, n. 2, p. 1-8, 2016. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/0104-07072016002600015. Disponível em: https://www.scielo.br/j/tce/a/pDt9MgrD4SczNMRGNmzVyBt/?format=pdf&lang=pt. Acesso em: 11 ago. 2021.

MENDES, Josiane Ribeiro et al. Tipos e frequência de erros no preparo e na administração de medicamentos endovenosos. Einstein, São Paulo, v. 16, n. 3, p. 1-6, 2018. DOI: https://doi.org/10.1590/S1679-45082018AO4146. Disponível em: https://www.scielo.br/j/eins/a/gSXxBN8nB9bHnzyvw8w3gDF/?format=pdf&lang=pt. Acesso em: 10 ago. 2021.

MONTEIRO, Elisabeth Costa; LESSA, Marcelo Lúcio. A metrologia na área da saúde: garantia da segurança e da qualidade dos equipamentos eletromédicos. Revista Engevista, Niterói, v. 7, n. 2, p. 51-60, 2005. DOI: https://doi.org/10.22409/engevista.v7i2.165. Disponível em: https://periodicos.uff.br/engevista/article/view/8790. Acesso em: 07 ago. 2021.

SOUZA, Paulo; LAGE, Maria João; RODRIGUES, Vanessa. Magnitude do problema e os fatores contribuintes do erro e dos eventos adversos. In: SOUZA Paulo, MENDES, Walter (org.). Segurança do paciente: conhecendo os riscos nas organizações de saúde. 2. ed. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2014. p. 95-114.

SILVA, Michele Feitoza. Certificação metrológica: uma discussão sobre sua importância na qualidade sanitária de materiais médicos. 2017. 201 f. Tese (Doutorado em Vigilância Sanitária) – Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2017.

SILVA, Vânea Lucia dos Santos; FURLAN, Márcia Lúcia de Souza; FABRÍCIO-WEHBE, Suzele Cristina Coelho. Identificação do volume residual em equipos de soluções parenterais após administração de medicamentos. Revista enfermagem UERJ, Rio de Janeiro, v. 19, n. 2, p. 192-197, 2011. DOI: https://doi.org/10.22409/uerj.v19i2.197. Disponível em: https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/lil-601573. Acesso em: 08 ago. 2021.

TOMAZONI, Andreia et al. Segurança do paciente na percepção da enfermagem e medicina em unidades de terapia intensiva neonatal. Revista Gaúcha de Enfermagem, Porto Alegre, v. 38, n. 1, p. 1-8, 2017. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/1983-1447.2017.01.64996. Disponível em: https://www.scielo.br/j/rgenf/a/BTjdHPpyBWvqWDQ6cgWTvrw/?format=pdf&lang=pt. Acesso em: 18 ago. 2021.

TRINDADE, Evelinda Marramon et al. Modos de falhas de artigos médico-hospitalares: análise das queixas técnicas envolvendo equipos de infusão notificadas à ANVISA em 2007 e 2008. Boletim Informativo de Tecnovigilância, Brasília, DF, n. especial, p. 1-20, 2010.

Published

2022-12-23

How to Cite

Ramirez, S. S., Leandro, K. C., & Feitoza-Silva, M. (2022). The profile of technical complaints related to infusion sets sold in Brazil and the impact on patient safety. Revista Eletrônica De Comunicação, Informação & Inovação Em Saúde, 16(4), 946–957. https://doi.org/10.29397/reciis.v16i4.3167